Anatomie des Oberschenkelknochens und des Hüftgelenkes.

Der Oberschenkelknochen (Os femoris oder kurz Femur) ist einer der kräftigsten Röhrenknochen und bildet die knöcherne Grundlage des Oberschenkels.

Kopf

Am oberen Ende des Oberschenkelknochens befindet sich sein Kopf (Caput ossis femoris), der mit einer annähernd kugelförmigen Gelenkfläche eine Verbindung mit den Beckenknochen und somit das Hüftgelenk bildet. Der Kopf weist an seinem mittigen Umfang eine leichte Vertiefung auf, die so genannte Hüftkopfgrube (Fovea capitis femoris). Sie ist Durchtrittsstelle für ein Band (Ligamentum capitis ossis femoris), welches die Arterie umschließt, die den Hüftkopf versorgt.

Hals

Verfolgt man den Oberschenkelknochen weiter nach unten (distal), schließt sich an den Kopf der Hals (Collum ossis femoris) an. An ihm befinden sich seitlich ein großer und mittig ein kleiner Rollhügel (Trochanter major und Trochanter minor), die bauchwärts (ventral) durch eine flache, raue Linie ( Linea intertrochanterica) und rückenwärts (dorsal) durch eine scharfe Leiste (Crista intertrochanterica) verbunden sind. Der große Rollhügel dient als Ansatz der Gesäßmuskulatur (Musculus gluteus maximus, Musculus gluteus medius und Musculus gluteus minimus), der kleine Rollhügel als Ansatz des Musculus iliacus und Musculus psoas major. Zwischen dem großen Rollhügel und dem Oberschenkelknochenhals befindet sich eine Vertiefung (Fossa trochanterica). Sie dient als Ansatz für mehrere Muskeln (Musculus obturator internus, Musculus gemellus superior, Musculus gemellus inferior und Musculus obturator externus).

Schaft

Unterhalb der Rollhügel beginnt der Oberschenkelknochenschaft (Corpus ossis femoris). Er ist nahezu zylindrisch, aber merklich nach vorne gebogen. Über die Hinterfläche zieht beim Menschen eine raue Längslinie ( Linea aspera), welche aus zwei Leisten (Labium mediale und Labium laterale) besteht. In der Mitte des Oberschenkelknochenschaftes liegen die beiden Leisten dicht beieinander, an beiden Enden entfernen sie sich voneinander (divergieren). Die seitliche Leiste verbreitert sich nach oben hin ( proximal) in eine längliche Rauigkeit (Tuberositas glutea). Die mittige Leiste läuft flach in die Linie zwischen den Rollhügeln aus und endet direkt unter dem kleinen Rollhügel, der von einer zweiten, parallel verlaufenden Linie (Linea pectinea) direkt erreicht wird. Weiter oberhalb divergieren die beiden Leisten in zwei weitere Linien (Linea supracondylaris medialis und Linea supracondylaris lateralis), die ein nahezu planes, dreieckiges Knochenfeld begrenzen (Facies poplitea). Die Linien und Leisten dienen als Ansatzpunkte für die Heranführungsmuskulatur (Adduktoren).

Unteres Ende

Das verdickte untere Oberschenkelknochenende trägt zwei stark nach außen gekrümmte (konvexe) Gelenkknorren ( Condylus medialis und Condylus lateralis). Sie bilden mit dem Schienbeinplateau das Kniegelenk. Die beiden Knorren sind durch eine Grube (Fossa intercondylaris) voneinander getrennt. Diese wird hinten durch eine flache Knochenlinie ( Linea intercondylaris) begrenzt. Vorne vereinigen sich die Gelenkknorren zu einer gemeinsamen, transversal nach innen gekrümmten (konkaven), sagittal nach außen gekrümmten Gelenkfläche (Facies patellaris) zur Verbindung mit der Kniescheibe (Patella). Die Knorren besitzen jeweils einen Aufsatz, der nur wenig vorspringt (Epicondylus medialis und Epicondylus lateralis). Der seitliche Aufsatz besitzt an seiner Seite eine Furche ( Sulcus popliteus).

Schenkelhalsfraktur

Die Schenkelhalsfraktur (SHF; verbreitetes, aber semantisch falsches Synonym Oberschenkelhalsbruch/-fraktur) ist ein hüftgelenksnaher Knochenbruch (Fraktur) des Halses (Collum) vom Oberschenkelknochen (Femur). Diese Fraktur entsteht meist durch Sturz auf die Seite. Sie tritt besonders im hohen Lebensalter auf ( U94; Sturz im Alter) und ist dann, bedingt durch Osteoporose, häufiger bei Frauen als bei Männern.

Grundlagen

Hüftgelenk

Das Hüftgelenk ist ein Kugelgelenk mit drei Freiheitsgraden. Beim gesunden Menschen finden sich folgende Bewegungsausmaße:

Streckung/Beugung (Extension/Flexion): W22;30°/0°/130°–150°

Abspreizung/Anspreizung ( Abduktion/Adduktion): 60°/0°/30°

Auswärtsdrehung/Einwärtsdrehung (Außenrotation/Innenrotation): 90°/0°/45°

Das Gelenk ist durch eine kräftige Gelenkkapsel stabilisiert. Die Durchblutung des Gelenks einschließlich des Hüftkopfes wird in etwa 90 % der Fälle mittels der Arteria circumflexa femoris medialis und der Arteria circumflexa femoris lateralis (beide aus der A. profunda femoris) und ihrer in die Gelenkkapsel ausstrahlenden Äste gesichert. In etwa 15 % der Fälle wird der Hüftkopf zusätzlich über die Arteria capitis femoris (aus der A. obturatoria) versorgt, die im Ligamentum capitis femoris zum Hüftkopf zieht und über die Fossa capitis femoris (in der Gelenkpfanne) einstrahlt.

Blutversorgung

Die Blutversorgung des Schenkelhalses und des Hüftkopfes wird vorwiegend von der tiefen Oberschenkelarterie (Arteria profunda femoris) mit ihren Abzweigungen – der Arteria circumflexa femoris lateralis, medialis und posterior – übernommen. Wie ihre Namen schon sagen, verlaufen die Gefäße zirkulär um den Schenkelhals. Bei einer Fraktur besteht die Gefahr einer Verletzung der Gefäße. Je nach Ausmaß der Gefäßverletzung können Teile des Schenkelhalses und des Hüftkopfes nicht mehr mit Blut versorgt werden, so dass es zu einer Hüftkopfnekrose kommen kann. Der Einfluss auf die Therapiewahl ist groß, da bei Erwartung einer Hüftkopfnekrose zumeist keine gelenkerhaltende Therapie mehr gewählt werden kann.

Die Circumflexa-Arterien sind untereinander an verschiedenen Stellen verbunden (natürliche Anastomosen). Sie kommen überall im Körper vor und haben den Zweck, bei Verletzung oder Verschluss eines Gefäßes, das betroffene Gebiet weiter mit Blut zu versorgen. Ist der Gefäßkranz am Schenkelhals an mehr als einer Stelle unterbrochen, kann diese Schutzvorrichtung nicht mehr funktionieren.

Ätiologie und Ursachen

Die hüftgelenksnahen Femur-Frakturen entstehen meist durch Sturz aus geringer Höhe bei älteren Menschen. Unfallgeschehen, wie Ausrutschen, Fallen aus dem Bett, Sturz durch Schwäche oder Schwindel sind typische Ursachen für die Entstehung der Fraktur. Meist erfolgt der Sturz auf die Hüfte oder die Gesäßregion. Das betroffene Bein ist hierbei nicht abgespreizt, sondern an das andere Bein angelegt (adduziert). Es entsteht die sogenannte Adduktionsfraktur. Ein Sturz auf das abgespreizte (abduzierte) Bein kann hingegen zu einer Abduktionsfraktur führen.

Stürzen oder Hinfallen muss jedoch kein Auslöser für einen Knochenbruch sein, da sich ein jüngerer Mensch mit gesundem Skelett beim Fallen auf die Seite kaum eine Fraktur zuzieht. Osteoporose, der Verlust an harter Knochensubstanz (Kalksalzgehalt), führt dazu, dass Knochen leichter brechen können. Daher ist die Schenkelhalsfraktur eine typische Fraktur des älteren Menschen.

Weitere Faktoren, die eine Fraktur bei Sturz auf die Hüfte begünstigen sind: Ein mangelhafter Weichteilmantel (Muskulatur, Fettschicht) der Hüfte, der Aufprallpunkt (je näher an der Hüfte selbst, desto eher kommt es zur Fraktur) und das Fehlen der Sturzabwehrreflexe (Ausbreiten der Arme beim Sturz um ihn abzufangen).[3]

Die Schenkelhalsfraktur kann jedoch auch als pathologische Fraktur, bei verschiedenen Vorerkrankungen oder bei Knochentumoren und Metastasen, auftreten.

Einteilung

Schenkelhalsfrakturen werden nach ihrer Lokalisation und den sich daraus ergebenden Konsequenzen für die Behandlung unterschieden.

Einteilung nach Frakturlokalisation

Mediale Schenkelhalsfraktur

Die mediale Schenkelhalsfraktur ist die am häufigsten auftretende Fraktur des Oberschenkelknochen.

Es handelt sich dabei um einen Bruch des Schenkelhalses nahe oder direkt am Hüftkopf. Im Gegensatz zur lateralen Schenkelhalsfraktur (s. u.) liegt sie innerhalb der Gelenkkapsel (intrakapsulär). Ältere Lehrbücher benannten ausschließlich die, direkt am Hüftkopf liegende, Fraktur als mediale Schenkelhalsfraktur und die, die lediglich im hüftkopfnahen Bereich des Schenkelhalses liegen, als „intermediär“. Diese Bezeichnung wird heute nicht mehr benutzt.

Laterale Schenkelhalsfraktur

Die laterale Schenkelhalsfraktur tritt mit einer Häufigkeit von ungefähr 5 Prozent[4] auf, ist also eher selten. Betroffen sind oft junge Menschen nach Hochrasanztraumen wie z. B. Autounfällen. Sie entsteht meist als Adduktionsfraktur. Ihre Frakturlinie liegt direkt am Trochanter major, deswegen wird sie auch oft posttrochantäre Fraktur genannt. Es handelt sich um eine außerhalb der Gelenkkapsel gelegene (extrakapsuläre) Fraktur mit höherem möglichen Blutverlust.

Einteilung nach Dislokationsrichtung

Es werden Abduktionsfrakturen, Adduktionsfrakturen und Abscherfrakturen unterschieden. Abduktionsfrakturen entstehen bei Sturz auf das abgespreizte (abduzierte) Bein und sind daher eher selten. Die Fraktur weist eine Valgusfehlstellung auf und ist meistens eingestaucht und somit belastungsfähig. Adduktionsfrakturen sind häufig, da sie dem typischen Sturz auf die Seite folgen. Das Resultat ist eine Varusfehlstellung des Schenkelhalses mit Dislokation des Oberschenkelknochens nach oben, was zu einer Beinverkürzung führt. Der abgerutschte Hüftkopf wandert bei der Frakturdislokation oft nach hinten (Retrotorsionsfraktur) was zusätzlich zu einem dorsalen Knochendefekt führt. Die Gefahr der Verletzung der Gefäße des Hüftkopfes und somit das Risiko einer Hüftkopfnekrose ist bei dieser Fraktur sehr hoch. Abscherfrakturen im Schenkelhalsbereich sind selten und treten eher bei jüngeren Patienten durch tangentiale Gewalteinwirkung, beispielsweise bei Autounfällen (dashboard injury) oder Stürzen aus großer Höhe, auf. Die Prognose ist durch die meist starke Dislokation und Instabilität sehr ungünstig.

Mediale Schenkelhalsfraktur Laterale Schenkelhalsfraktur gesundes Hüftgelenk

ohne Dislokation mit Adduktions-Dislokation

Klassifikationen.

Es gibt drei relevante Klassifikationen: Eine nach Pauwels (I-III), welche sich an dem Winkel zwischen der Horizontalen und der Frakturlinie orientiert, eine nach Garden (I-IV), die sich nach dem Dislokationsgrad der Fraktur richtet und eine aus der Klassifikation der Frakturen der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen.

Einteilung der medialen Schenkelhalsfraktur nach Pauwels

Pauwels	Winkel	typische Charakteristika
I	unter 30°	Abduktionsfraktur mit resultierender Valgusstellung/Einstauchung
II	30–70°	Adduktionsfraktur, Varusstellung
III	über 70°	Abscherfraktur mit Varusstellung

Pauwels I Fraktur, Winkel etwa 30° Pauwels II Fraktur, Winkel etwa 50° Pauwels III Fraktur, Winkel etwa 70°

Prognoseorientierende Frakturstadien nach Garden

Garden	Frakturtyp
I	klassische Pauwels I-Fraktur in Abduktion ohne Dislokation (Abrutschen) des Kopfes,gute Prognose
II	axial leichte Einstauchungen, keine echte Dislokation. Fraktur entspricht einer Abduktionsfraktur, Winkel >60°,gute Prognose bei frühzeitiger
III	Adduktionsfraktur, entsprechend Pauwels III mit starker Dislokation, keine Unterbrechung der Gefäßversorgung an der dorsalen Kortikalis ungünstige Prognose, schnellstmögliche Reposition nötig
IV	Adduktionsfraktur mit kompletter Dislokation des Kopfes und Gefäßdurchtrennung schlechte Prognose, hohe Hüftkopfnekroserate

Klassifikationen dienen, in der Medizin, einerseits als Prognosehilfsmittel, vor allem aber als Therapieleitlinie. So ist es auch bei den hier aufgeführten drei Klassifikationen, die alle Rückschlüsse auf die Abscher- bzw. Dislokationswahrscheinlichkeit zulassen, und damit entscheidend für die Therapiewahl sind.

Symptome und klinisches Bild

Typisch – vor allem für die mediale Schenkelhalsfraktur – sind das außenrotierte und verkürzte Bein auf der betroffenen Seite. Hinzu kommen meist starke Schmerzen in der Leiste und Klopfschmerzen über dem großen Rollhügel (Trochanter major s. o.). Eingestauchte und nicht dislozierte Frakturen können symptomlos verlaufen. In diesen Fällen werden die dumpfen Schmerzen nach Unfall-/Sturzereignis oft für eine Prellung gehalten. Patienten mit solchen Frakturen kommen nicht selten noch zu Fuß zum Arzt oder in die Klinik und geben Schmerzen beim Laufen an. Frakturen mit starker Dislokation, beispielsweise bei total abgerutschtem Hüftkopf, verursachen stärkste Schmerzen und kommen als Notfall in die Klinik. Schenkelhalsfrakturen mit Dislokation bedürfen meist keiner langen Diagnostik, der Befund fällt sprichwörtlich ins Auge. Im Röntgenbild sind die typischen Stauchungszeichen oder, je nach Frakturtyp, eventuelle Dislokationen des Hüftkopfes zu erkennen.

Therapie

Schenkelhalsfrakturen werden in der Regel als „Notfall mit aufgeschobener Dringlichkeit“ operativ versorgt. In der Regel wird eine internistische Basisdiagnostik, gegebenenfalls gefolgt von einer entsprechenden Akuttherapie durchgeführt. Die operative Therapie erfolgt in der Regel dann 48–72 Stunden nach Einlieferung. Bei eingestauchten lateralen Abduktionsfrakturen mit sehr niedrigem Abscherrisiko wird eher konservativ (also nicht-operativ) behandelt, es kann jedoch eine so genannte prophylaktische Verschraubung (Osteosynthese) vorgenommen werden.

Die Versorgung der medialen Frakturen ist komplizierter, das Zusammenwachen der Fraktur ist sehr erschwert durch die anatomische Verhältnisse und benötigt eine komplette Immobilisation des Patienten für 6 bis 8 Monate, was zu Folge hat, dass bei älteren Patienten das zur Bildung von Hautgeschwüren, Pneumonien und Thrombosen führen kann. Deswegen sind Methoden, die mit einer langen Immobilisationszeit in Verbindungen stehen, bei älteren Patienten kontraindieziert.

Therapiemethoden der intraarthikulären und intrakapsulären Frakturen in proximaler Region des Oberschenkelknochens.

Konservative Therapie:

• Funktionäle ;
• Knochendistraktion .

• Osteosynthese:
  • offen;
  • geschlossen.
• Arthrodese ;
• Endoprothetische Versorgung :
  • totale;
  • Hemiarthroplastik .
• Kompresions-distraktionsosteosynthese
• Intertrochantäre Osteotomie

• Psychosomatischer Zustand, bei dem der Patient nicht in der Lage ist,seine Extremitat zu benutzen.
• Diabetes mellitus.
• Akute chirurgische Entzüdung .
• Dekompensation der chronischen Erkrankungen.

• Allen Arten von Frakturen bei Kindern und Jugendlichen außer bei Frakturen des Femurköpfchens.
• Präoperativer Vorbereitung.
• Bei Patienten mit einfachen Frakturen ohne Dislokation bei Ablegung der operativen Versorgung.

• Eingestauchten Frakturen.
• Einfachen Frakturen.
• Transcervikalen Frakturen ( Pauwels I und II).
• Eingepressten Frakturen bei Kindern und Jugendlichen.
• Transcervikalen Frakturen( Pauwels III) bei intaktee Durchblutung.

• Bei Patienten mit Schenkelhalsfrakturen, die einen schweren physischen Beruf ausüben.
• Bei Frakturen, die mehrmals operativ versorgt wurden, bei massiver Destruktion des Beckenknochens oder des Oberschänkelknochens;
• Folgen der entzündlichen Prozessen nach Beckeneingriffen

• Degenarative Erkrankungen der Wirbelsäule und der nächsten Gelenke
• Arthrodese des Kniegelenkes oder des Hüftgelenkes auf der gegenüberliegenden Seite;
• Neurologische Dysfunktionen der selben Extremität.

• Patienten mit Schenkelhalsfrakturen, die älter als 65 Jahre alt sind;
• Patienten mit subkapitalen Frakturen, die älter als 65 Jahre alt sind;
• Patienten mit transcervikalen und Basisschenkelhalsfrakturen(Typ III nach Pauwels), die älter als 65 Jahre alt sind;
• Patienten mit Pseudoarthrose, die älter als 65 Jahre alt sind;
• Patienten mit nekrotischer Pseudoarthrose, die älter als 65 Jahre alt sind;

• Deganerative Erkrankungen des selben Gelenks;
• Dysplasie des selben Gelenks.
• Osteoporose.
• Protrusion des Hüftpfannenbodens.

• Patineten mit Schenkelhalsfrakturen.
• Arthrose
• Pseudoarthrosen mit Lyse des Schenkelhalses.

• Pertrochantäre- und Intertrochantären Frakturen.
• Mehrfragmentären Schenkelhalsfrakturen.

• direkt (z. B. Schraubpfanne) oder
• zementiert (z. B. femuraler Prothesenstiel)

• Konservative Therapie(Knochendistaktion)
• Operative Therapie(Osteosynthese)

DHS Platte		LCP Platte

Endoprothese des proximalen Femurs	Totale Endoprothese des Oberschenkelknochens.

• Lagerung des operierten Beins in leicht abduzierter Stellung, OK 30° erhöht
• Unterstutzung durch Beinlagerungsschiene, Volkmannschiene
• Rotationsbewegungen nicht erlaubt
• Kontrolle auf Hämatombildung
• Steckbecken von der gesunden Seite
• Schmerzmittel AO
• Mobilisation am 2.postoperativen Tag nach Drainagenentfernung, Unterstützung bei der Körperpflege ( Mobi am 1.postoperativentag mit Unterarmgehstützen oder ggf. Toilettenstuhl)
• Kontrolle: Vitalzeichen, Wunde, Drainagen, Verbände
• Aufstehen über operierte Seite. Erst aufsetzen, wenn möglich ohne Triangel. Dann eine Grundspannung im operierten Bein aufbauen, d.h. Fuß-spitze anziehen und Knie auf das Bett drücken. Dadurch wird das Gelenk durch Muskeln geschützt. Dann das operierte Bein in dieser Stellung ohne Drehung in Richtung Bettkante schieben und darauf achten, dass Oberkörper und das andere Bein gleich mitgehen. Erst wenn Patient richtig auf der Bettkante sitzt das Bein im Kniegelenk knicken.
• Luxationsprophylaxe(Oberkörper nicht höher als 45 Grad. Innenrotation vermeiden(Keilkissen jenach KH))

• Thromboseprophylaxe durch anziehen von Anti-Thrombose-Strümpfen (zu beginn nur am nicht operiertem Bein) und Low-dose Heparinisierung (unfraktioniertes bzw. Niedermolekulare Heparine) nach AO
• Spitzfussprophylaxe
• Pneumonieprophylaxe
• Dekubitusprophylaxe